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        1. 護理管理

          質控管理

          新版護理文件書寫說明

          作者:本站編輯
          字號: + - 14

          體溫記錄單使用規范及填寫說明

              根據我院電子體溫記錄方式,護理人員輸機填寫時需注意遵守以下填寫要求。
          1.入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等,除手術不寫具體時間外,其余均按24小時制記錄時間,精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫,死亡時間應當以“死亡于x時x分”的方式表述。
          2.體溫不升時,將“不升”二字寫在35℃線以下。
          3.使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示,在相應時間呼吸欄內輸入“R”。
          4.血壓:單位毫米汞柱(mmHg),記錄頻次新入院患者當日、手術患者當日測量記錄,住院患者每周測量一次并記錄(醫囑監測血壓,記錄在護理記錄單上)。
          5.入量、出量:單位為毫升(ml),記錄頻次應為前一日24小時總入量和總出量。
          6.大便次數:單位為次/日,記錄頻次前1日24小時大便次數,每隔24小時填寫一次。灌腸后大便以“E”表示,分子記錄大便次數,如1/E表示灌腸后大便1次,0/E表示灌腸后未排便,11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次,“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛門。
          7.體重:單位為公斤(Kg),新入院患者測量體重并記錄,住院患者每周測量一次并記錄,根據患者病情及醫囑測量并記錄。
          8.身高:單位厘米(cm),記錄頻次新入院患者當日測量身高并記錄。

          一般護理記錄單使用規范及填寫說明

          一、適用范圍:所有普通病房住院患者。
          二、填寫內容
          (一)楣欄項目:包括科室、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、入院日期以及頁碼,逐項客觀填寫。
          (二)觀察記錄內容
          1.日期:注明填寫日期,以斜線劃分月、日,如:        。
          2.時間:以午間12點為準,分為上、下午12小時計時標準,具體記錄到分鐘,上、下午使用英文縮寫“am或pm”表示,如:10 — 。
          3.體溫:單位為℃,直接填入測得的數值,不需要填寫數據單位,如:37.5。
          4.脈搏:單位為次/分,將測得的脈搏數值填入,不需要填寫數據單位。
          5.血壓:單位為毫米汞柱(mmHg),直接填入測得到數值,不需要填寫單位。
          6.意識:根據患者的實際意識狀態,選擇相關的代表符號進行填寫。清醒“√”、朦朧“+”、淺昏迷“++”、深昏迷“+++”、麻醉未醒“△”。
          7.瞳孔:瞳孔大小的單位為毫米“mm”,填寫測得的數值;瞳孔對光反射,根據觀察情況,填入相關的代表符號,靈敏“++”、遲鈍“+”、消失“-”。
          8.血氧飽和度:填寫具體監測數值。
          9.氧流量:單位為升/分(L/min),根據患者吸氧方式在面罩、鼻導管等項目上劃“√”,填寫具體氧流量數值。
          10.皮膚情況:皮膚完好使用符號“√”表示,出現壓瘡、潰瘍、皮疹等異常情況時用“+”表示,相關內容在病情記錄中進行描述。
          11.傷口情況:根據觀察傷口情況填寫相應的符號,傷口清潔干燥使用符號“√”表示,發生滲血滲液等異常情況時使用符號“+”表示,并在病情記錄中進行描述。
          12.病情記錄
          (1)首次入院記錄:文字表述患者入院原因、入院方式、既往史、過敏史(注明過敏藥物名稱)、主訴癥狀、護理級別及飲食。生命體征等表格部分包括的項目,進行表格填寫,無需再次進行文字表述。
          (2)手術患者
          ①術前一日:術前準備完成情況、術中用藥及皮試結果等。
          ②手術當日:預手術患者生命體征監測情況,填寫于表格部分,文字表述患者術日晨準備完成情況、接手術時間及方式等。
          ③手術后:重點記錄麻醉方式、手術名稱、回病房時間,生命體征、傷口情況、留置管路情況。
          (3)轉出、轉入患者
          ①轉出科室:預計轉入的科室、轉入原因、轉出時間等。
          ②轉入科室:同首程記錄。
          (4)隨時記錄內容
          ①病情觀察中的異常情況,以及根據醫囑或患者病情變化采取的措施。
          ②各種管路(尿管、胃腸管、引流管、氣管插管、氣切管、深靜脈管等)的初始放置、更換、拔除記錄。
          (5)出院小結:出院時間、出院方式,單病種患者出院指導內容根據疾病要求記錄。

          危重護理記錄單使用規范及填寫說明

          一、適用范圍:所有病重、病?;颊?,以及病情發生變化,需要監護的患者。
          二、適用科室:臨床普通病房、神經內科監護室、CCU、RICU、急診監護搶救室。
          三、填寫內容
          (一)楣欄項目:包括科室、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、入院(室)日期以及頁碼,逐項客觀填寫。
          (二)表格部分
          1.日期:注明填寫日期,以斜線劃分月、日,如:        。
          2.時間:以午間12點為準,分為上、下午12小時計時標準,具體記錄到分鐘,上、下午使用英文縮寫“am或pm”表示。如:10 —
          3.體溫:單位為℃,直接填入測得的數值,不需要填寫數據單位,
          如:37.5。
          4.脈搏/心率:單位為次/分,在相關觀察項目上劃“√”,將測得的脈搏或心率數值填入,不需要填寫數據單位。
          5.血壓:單位為毫米汞柱(mmHg),直接填入測得到數值,不需要填寫單位。
          6.意識:根據患者的實際意識狀態,選擇相關的代表符號進行填寫。清醒“√”、朦朧“+”、淺昏迷“++”、深昏迷“+++”、麻醉未醒“△”。
          7.格拉斯哥評分(Glasgow評分):依照Glasgow評分標準進行測定,填入測得的數值。
          8.瞳孔:瞳孔大小的單位為毫米“mm”,填寫測得的數值;瞳孔對光反射,根據觀察情況,填入相關的代表符號,靈敏“++”、遲鈍“+”、消失“-”。
          9.中心靜脈壓/顱內壓:單位為cmH2O,在相關觀察項目上劃“√”,填入監測數值,不需要填寫單位。
          10.血氧飽和度:填寫具體監測數值。
          11.入量:單位為毫升(ml)
          (1)項目:含各種注射類藥物,通過胃腸道攝入的食物、水、飲品和營養液等。靜脈輸液組套項目使用序號表示如①②③……,具體藥物記錄在最右側的TPN欄內。其它項目內容填寫具體藥物或食物名稱。
          (2)入量/余液量:填寫實入量,余液量使用負值表示。
          (3)泵人藥物速度:填寫泵人藥物的實際速度,速度單位填寫于泵入藥物速度的欄內。
          12.出量:單位為毫升(ml),不需要注明單位。
          (1)引流量①②:在引流量①②下面注明管路名稱,如腦室、腹腔……。若引流管路超過2路,在引流量欄內上面注明管路名稱,以斜線區分不同管路的入量(見下圖)。引流液的顏色、性質等內容需記錄在病情記錄欄內。
          13.嘔吐量、尿量:填寫實際出量。
          14.大便:正常大便記錄次數;腹瀉記錄次數及毫升數,如120/1,表示大便一次、120毫升。
          15.管路
          (1)深靜脈:根據管路放置位置在“鎖穿”或“股穿”劃“√”進行表示,觀察管路情況,正常用符號“√”表示,異常用符號“+”表示,發生異常情況時需在病情記錄中進行描述。若深靜脈側腔堵塞、主腔通暢則在病情記錄中記錄。
          (2)氣管插管:根據插管方式劃“√”在“口”、“鼻”項中進行注明。①氣管插入深度:單位為厘米(cm),填寫實際插入深度數值,不需要填寫單位。
          ②氣囊壓力:單位為厘米水柱(cmH2O),填寫實際測量的數值。
          (3)胃腸管、留置尿管:管路正常用符號“√”表示,異常用符號“+”表示,發生異常情況時需在病情記錄中進行描述。
          16.氧濃度/氧流量:濃度單位為%,流量單位為L/min,選擇一項用“√”表示并填寫實際數值,需要填寫兩項時,以斜線進行區分,如
          17.通氣方式
          (1)面罩、鼻導管、氣管、氣切:根據患者通氣方式在每頁起始行用文字填寫面罩、鼻導管、氣管、氣切等內容,如患者通氣方式改變時在相應的時間行內進行文字描述。
          (2)自主/機械:當患者是自主呼吸時填寫自主,當患者使用呼吸機時需用文字在欄內填寫機械通氣模式,如SIMV、PSV……等。當通氣模式改變時再填寫相應模式。
          18.呼吸機:根據呼吸機參數在每頁起始行填寫相應數值,若呼吸機參數改變時在相應的時間行內進行填寫。
          19.皮膚情況:皮膚完好使用符號“√”表示,出現壓瘡、潰瘍、皮疹等異常情況時用“+”表示,相關內容在病情記錄中進行描述。導管介入患者皮膚觀察時,劃斜線區別左右肢體,斜線上方為左側肢體,斜線下方為右側肢體,皮膚溫度正常使用符號“√”表示,發生皮膚濕涼等異常情況使用符號“+”表示,異常情況需在病情記錄中進行描述。
          20.傷口情況:根據觀察傷口情況填寫相應的符號,傷口清潔干燥使用符號“√”表示,發生滲血滲液等異常情況時使用符號“+”表示,并在病情記錄中進行描述。
          21.動脈搏動:導管介入患者進行動脈觀察時填寫雙側動脈搏動情況,根據科室要求填寫左右肢體的具體搏動數值或搏動情況。
          (三)病情記錄部分
          1.首次入院記錄:文字表述患者入院原因、入院方式、既往史、過敏史(注明過敏藥物名稱)、主訴癥狀、護理級別及飲食。生命體征等表格部分包括的項目,進行表格填寫,無需再次進行文字表述。
          2.手術患者
          (1)術前一日:術前準備完成情況、術中用藥及皮試結果等。
          (2)手術當日:預手術患者生命體征監測情況,填寫于表格部分,文字表述患者術日晨準備完成情況、接手術時間及方式等。
          (3)手術后:重點記錄麻醉方式、手術名稱、回病房時間,生命體征、傷口情況、留置管路情況。
          3.轉出、轉入患者
          ①轉出科室:預計轉入的科室、轉入原因、轉出時間等。
          ②轉入科室:同首程記錄。
          4.隨時記錄內容
          ①病情觀察中的異常情況,以及根據醫囑或患者病情變化采取的措施。
          ②各種管路(尿管、胃腸管、引流管、氣管插管、氣切管、深靜脈管等)的初始放置、更換、拔除記錄。
                                         
          北京天壇醫院護理部
          2011年1月6日