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        1. 護理管理

          質控管理

          衛生部基礎護理服務工作規范

          作者:本站編輯
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          衛生部基礎護理服務工作規范

          一、整理床單位
          (一)工作目標。
          保持床單位清潔,增進患者舒適。
          (二)工作規范要點。
          1.遵循標準預防、節力、安全的原則。
          2.告知患者,做好準備。根據患者的病情、年齡、體重、意識、活動和合作能力,有無引流管、傷口,有無大小便失禁等,采用與病情相符的整理床單位的方法。
          3.按需要準備用物及環境,保護患者隱私。
          4.護士協助活動不便的患者翻身或下床,采用濕掃法清潔并整理床單位。
          5.操作過程中,注意避免引流管或導管牽拉,密切觀察患者病情,發現異常及時處理。與患者溝通,了解其感受及需求,保證患者安全。
          6.操作后對躁動、易發生墜床的患者拉好床欄或者采取其他安全措施,幫助患者采取舒適體位。
          7.按操作規程更換污染的床單位。
          (三)結果標準。
          1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務滿意。
          2.床單位整潔,患者臥位舒適、符合病情要求。
          3.操作過程規范、準確,患者安全。

          二、面部清潔和梳頭
          (一)工作目標。
          使患者面部清潔、頭發整潔,感覺舒適。
          (二)工作規范要點。
          1.遵循節力、安全的原則。
          2.告知患者,做好準備。根據患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛生習慣,選擇實施面部清潔和梳頭的時間。
          3.按需要準備用物。
          4.協助患者取舒適體位,囑患者若有不適告知護士。
          5.操作過程中,與患者溝通,了解其需求,密切觀察患者病情,發現異常及時處理。
          6.尊重患者的個人習慣,必要時涂潤膚乳。
          7.保持床單位清潔、干燥。
          (三)結果標準。
          1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務滿意。
          2.患者面部清潔,頭發整潔,感覺舒適。
          3.患者出現異常情況,護士處理及時。

          三、口腔護理
          (一)工作目標。
          去除口腔異味和殘留物質,保持患者舒適,預防和治療口腔感染。
          (二)工作規范要點。
          1.遵循查對制度,符合標準預防、安全原則。
          2.告知患者,做好準備。評估患者的口腔情況,包括有無手術、插管、潰瘍、感染、出血等,評估患者的生活自理能力。
          3.指導患者正確的漱口方法?;?、放療、使用免疫抑制劑的患者可以用漱口液清潔口腔。
          4.護士協助禁食患者清潔口腔,鼓勵并協助有自理能力的患者自行刷牙。
          5.協助患者取舒適體位,若有不適馬上告知護士。
          6.如患者有活動的義齒,應先取下再進行操作。
          7.根據口腔pH值,遵醫囑選擇合適的口腔護理溶液,操作中應當注意棉球干濕度?;杳曰颊呓故?;對昏迷、不合作、牙關緊閉的患者,使用開口器、舌鉗、壓舌板。開口器從臼齒處放入。
          8.操作中避免清潔、污染物的交叉混淆;操作前后必須清點核對棉球數量。
          (三)結果標準。
          1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務滿意。
          2.患者口腔衛生得到改善,粘膜、牙齒無損傷。
          3.患者出現異常情況時,護士處理及時。

          四、會陰護理
          (一)工作目標。
          協助患者清潔會陰部,增加舒適,預防或減少感染的發生。
          (二)工作規范要點。
          1.遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則。
          2.告知患者,做好準備。評估患者會陰部有無傷口、有無失禁和留置尿管等,確定會陰護理的方法等。
          3.按需要準備用物及環境,保護患者隱私。
          4.會陰沖洗時,注意水溫適宜。冬季寒冷時,注意為患者保暖。
          (三)結果標準。
          1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務滿意。
          2.患者會陰清潔。
          3.患者出現異常情況時,護士處理及時。

          五、足部清潔
          (一)工作目標。
          保持患者足部清潔,增加舒適。
          (二)工作規范要點。
          1.遵循節力、安全的原則。
          2.告知患者,做好準備。評估患者的病情、足部皮膚情況。根據評估結果選擇適宜的清潔方法。
          3.按需要準備用物及環境,水溫適宜。
          4.協助患者取舒適體位,若有不適告知護士。
          5.操作過程中與患者溝通,了解其感受及需求,密切觀察患者病情,發現異常及時處理。
          6.尊重患者的個人習慣,必要時涂潤膚乳。
          7.保持床單位清潔、干燥。
          (三)結果標準。
          1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務滿意。
          2.足部清潔。
          3.患者出現異常情況時,護士處理及時。

          六、協助患者進食/水
          (一)工作目標。
          協助不能自理或部分自理的患者進食/水,保證進食/水及安全。
          (二)工作規范要點。
          1.遵循安全的原則。
          2.告知患者,做好準備。評估患者的病情、飲食種類、液體出入量、自行進食能力,有無偏癱、吞咽困難、視力減退等。
          3.評估患者有無餐前、餐中用藥,保證治療效果。
          4.協助患者進食過程中,護士應注意食物溫度、軟硬度及患者的咀嚼能力,觀察有無吞咽困難、嗆咳、惡心、嘔吐等。
          5.操作過程中與患者溝通,給予飲食指導,如有治療飲食、特殊飲食按醫囑給予指導。
          6.進餐完畢,清潔并檢查口腔,及時清理用物及整理床單位,保持適當體位。
          7.需要記錄出入量的患者,準確記錄患者的進食/水時間、種類、食物含水量等。
          8.患者進食/水延遲時,護士進行交接班。
          (三)結果標準。
          1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務滿意。
          2.患者出現異常情況時,護士處理及時。

          七、協助患者翻身及有效咳痰
          (一)工作目標。
          協助不能自行移動的患者更換臥位,減輕局部組織的壓力,預防并發癥。對不能有效咳痰的患者進行拍背,促進痰液排出,保持呼吸道通暢。
          (二)工作規范要點。
          1.遵循節力、安全的原則。
          2.告知患者,做好準備。翻身前要評估患者的年齡、體重、病情、肢體活動能力、心功能狀況,有無手術、引流管、骨折和牽引等。有活動性內出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等,禁止背部叩擊。
          3.根據評估結果決定患者翻身的頻次、體位、方式,選擇合適的皮膚減壓用具。
          4.固定床腳剎車,妥善處置各種管路。
          5.翻身過程中注意患者安全,避免拖拉患者,保護局部皮膚,正確使用床檔。煩躁患者選用約束帶。
          6.翻身時,根據病情需要,給予患者拍背,促進排痰。叩背原則:從下至上、從外至內,背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部,注意避開乳房及心前區,力度適宜。
          7.護理過程中,密切觀察病情變化,有異常及時通知醫師并處理。
          8.翻身后患者體位應符合病情需要。適當使用皮膚減壓用具。
          (三)結果標準。
          1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務滿意。
          2.臥位正確,管道通暢;有效清除痰液。
          3.護理過程安全,局部皮膚無擦傷,無其他并發癥。

          八、協助患者床上移動
          (一)工作目標。
          協助不能自行移動的患者床上移動,保持患者舒適。
          (二)工作規范要點。
          1.遵循節力、安全的原則。
          2.告知患者,做好準備。移動前要評估患者的病情、肢體活動能力、年齡、體重,有無約束、傷口、引流管、骨折和牽引等。
          3.固定床腳剎車,妥善處置各種管路。
          4.注意患者安全,避免拖拉,保護局部皮膚。
          5.護理過程中,密切觀察病情變化,有異常及時通知醫師并處理。
          (三)結果標準。
          1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務滿意。
          2.臥位正確,管道通暢。
          3.護理過程安全,患者局部皮膚無擦傷,無其他并發癥。

          九、壓瘡預防及護理
          (一)工作目標。
          預防患者發生壓瘡;為有壓瘡的患者實施恰當的護理措施,促進壓瘡愈合。
          (二)工作規范要點。
          1.遵循標準預防、消毒隔離、無菌技術、安全的原則。
          2.評估和確定患者發生壓瘡的危險程度,采取預防措施,如定時翻身、氣墊減壓等。
          3.對出現壓瘡的患者,評估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等,分析導致發生壓瘡的危險因素并告知患者/家屬,進行壓瘡治療。
          4.在護理過程中,如壓瘡出現紅、腫、痛等感染征象時,及時與醫師溝通進行處理。
          5.與患者溝通,為患者提供心理支持及壓瘡護理的健康指導。
          (三)結果標準。
          1.患者/家屬能夠知曉壓瘡的危險因素,對護理措施滿意。
          2.預防壓瘡的措施到位。
          3.促進壓瘡愈合。

          十、失禁護理
          (一)工作目標。
          對失禁的患者進行護理,保持局部皮膚的清潔,增加患者舒適。
          (二)工作規范要點。
          1.遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則。
          2.評估患者的失禁情況,準備相應的物品。
          3.護理過程中,與患者溝通,清潔到位,注意保暖,保護患者隱私。
          4.根據病情,遵醫囑采取相應的保護措施,如小便失禁給予留置尿管,對男性患者可以采用尿套技術,女性患者可以采用尿墊等。
          5.鼓勵并指導患者進行膀胱功能及盆底肌的訓練。
          6.保持床單位清潔、干燥。
          (三)結果標準。
          1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務滿意。
          2.患者皮膚清潔,感覺舒適。

          十一、床上使用便器
          (一)工作目標。
          對臥床的患者提供便器,滿足其基本需求。
          (二)工作規范要點。
          1.遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則。
          2.評估患者的生活自理能力及活動情況,幫助或協助患者使用便器,滿足其需求。
          3.準備并檢查便器,表面有無破損、裂痕等。注意保暖,保護患者隱私。
          4.護理過程中,與患者溝通,詢問患者有無不適主訴,及時處理。
          5.便后觀察排泄物性狀及骶尾部位的皮膚,如有異常及時處理。
          6.正確處理排泄物,清潔便器,保持床單位清潔、干燥。
          (三)結果標準。
          1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務滿意。
          2.患者皮膚及床單位清潔,皮膚無擦傷。

          十二、留置尿管的護理
          (一)工作目標。
          對留置尿管的患者進行護理,預防感染,增進患者舒適,促進功能鍛煉。
          (二)工作規范要點。
          1.遵循標準預防、消毒隔離、無菌技術、安全的原則。
          2.告知患者,做好準備。評估患者病情、尿管留置時間、尿液顏色、性狀、量,膀胱功能,有無尿頻、尿急、腹痛等癥狀。
          3.按需要準備用物及環境,保護患者隱私。
          4.對留置尿管的患者進行會陰護理,尿道口清潔,保持尿管的通暢,觀察尿液顏色、性狀、量、透明度、氣味等,注意傾聽患者的主訴。
          5.留置尿管期間,妥善固定尿管及尿袋,尿袋的高度不能高于膀胱,及時排放尿液,協助長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓練。
          6.根據患者病情,鼓勵患者攝入適當的液體。定期更換尿管及尿袋,做好尿道口護理。
          7.拔管后根據病情,鼓勵患者多飲水,觀察患者自主排尿及尿液情況,有排尿困難及時處理。
          (三)結果標準。
          1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務滿意。
          2.患者在留置尿管期間會陰部清潔,尿管通暢。
          3.患者出現異常情況時,護士處理及時。

          十三、溫水擦浴
          (一)工作目標。
          幫助不能進行沐浴的患者保持身體的清潔與舒適。
          (二)工作規范要點。
          1.遵循標準預防、安全的原則。
          2.告知患者,做好準備。評估患者病情、生活自理能力及皮膚完整性等,選擇適當時間進行溫水擦浴。
          3.準備用物,房間溫度適宜,保護患者隱私,盡量減少暴露,注意保暖。
          4.保持水溫適宜,擦洗的方法和順序正確。
          5.護理過程中注意保護傷口和各種管路;觀察患者的反應,出現寒戰、面色蒼白、呼吸急促時應立即停止擦浴,給予恰當的處理。
          6.擦浴后觀察患者的反應,檢查和妥善固定各種管路,保持其通暢。
          7.保持床單位的清潔、干燥。
          (三)結果標準。
          1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務滿意。
          2.護理過程安全,患者出現異常情況時,護士處理及時。

          十四、協助更衣
          (一)工作目標。
          協助患者更換清潔衣服,滿足舒適的需要。
          (二)工作規范要點。
          1.遵循標準預防,安全的原則。
          2.告知患者,做好準備。評估患者病情、意識、肌力、移動能力、有無肢體偏癱、手術、引流管及合作能力等。
          3.根據患者的體型,選擇合適、清潔衣服,保護患者隱私。
          4.根據患者病情采取不同的更衣方法,病情穩定可采取半坐臥位或坐位更換;手術或臥床可采取軸式翻身法更換。
          5.更衣原則是:
          (1)脫衣方法:無肢體活動障礙時,先近側,后遠側;一側肢體活動障礙時,先健側,后患側;
          (2)穿衣方法:無肢體活動障礙時,先遠側,后近側;一側肢體活動障礙時,先患側,后健側;
          6.更衣過程中,注意保護傷口和各種管路,注意保暖。7.更衣可與溫水擦浴、會陰護理等同時進行。
          (三)結果標準。
          1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務滿意。
          2.護理過程安全,患者出現異常情況時,護士處理及時。

          十五、床上洗頭
          (一)工作目標。
          保持患者頭發清潔、整齊,感覺舒適。
          (二)工作規范要點。
          1.遵循標準預防、節力、安全的原則。
          2.告知患者,做好準備。根據患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛生習慣、頭發清潔度,選擇時間進行床上洗頭。
          3.準備用物,房間溫度適宜,選擇合適的體位。
          4.操作過程中,用指腹部揉搓頭皮和頭發,力量適中,避免抓傷頭皮。觀察患者反應并溝通,了解患者需求。
          5.注意保護傷口和各種管路。
          6.清洗后,及時擦干或吹干頭發,防止患者受涼。
          7.保持床單位清潔干燥。
          (三)結果標準。
          1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務滿意。
          2.護理過程安全,患者出現異常情況時,護士處理及時。

          十六、指/趾甲護理
          (一)工作目標。
          保持生活不能自理患者指/趾甲的清潔、長度適宜。
          (二)工作規范要點。
          1.遵循標準預防、節力、安全的原則。
          2.告知患者,做好準備。評估患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛生習慣,指/趾甲的長度。
          3.選擇合適的指甲刀。
          4.指/趾甲護理包括:清潔、修剪、銼平指/趾甲。
          5.修剪過程中,與患者溝通,避免損傷甲床及周圍皮膚,對于特殊患者(如糖尿病患者或有循環障礙的患者)要特別小心;對于指/趾甲過硬,可先在溫水中浸泡10-15分鐘,軟化后再進行修剪。
          6.操作后保持床單位整潔。
          (三)結果標準。
          1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務滿意。
          2.護理過程安全,患者出現異常情況時,護士處理及時。

          十七、安全管理
          (一)工作目標。
          評估住院患者的危險因素,采取相應措施,預防不安全事件的發生。
          (二)工作規范要點。
          1.遵循標準預防、安全的原則。
          2.評估住院患者,對存在的危險因素采取相應的預防措施并向患者進行指導,如跌倒、墜床、燙傷的預防等。
          3.根據評估結果對患者進行安全方面的指導,囑患者注意自身安全,提高自我防范意識。
          4.提供安全的住院環境,采取有效措施,消除不安全因素,降低風險。
          (三)結果標準。
          1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務滿意。
          2.患者住院期間無因護理不當造成的不良事件發生。